ViestiKirjoittaja Timo Kuusela » 06 Joulu 2014 16:00
HYVÄÄ ITSENÄISYYSPÄIVÄÄ!
Suuri amerikkalainen ACCORD diabeteksen hoitotutkimus puhuttaa edelleen / taas.
Tälläkin sivustolla ACCORDia on pohdiskeltu ml. etsitty mahdollisia syitä lääkkeillä tehohoidettujen diabeetikkojen tutkimuksessa havaittuun lisääntyneeseen kuolevuuteen.
Eräänä vaihtoehtona mietittiin insuliinin eritystä lisäävien lääkkeiden (ml. ”ilta-insuliinin” käyttö) aamuyön tunteina aiheuttamaa voimakasta verensokerin laskua. Yöllinen hypoglykemia havaittiin lähes tyypilliseksi löydökseksi ikääntyneiden diabeetikkojen jatkuvassa 24 / 7 kudosnesteen sokerimittauksessa viiden (5) minuutin välein.
Accord-tutkimusaineistoa on seurattu edelleen.
Muistutan mieliin, että diabeetikkojen teholääkitys-osio (tavoite >6% HbA1c) keskeytettiin siihen liittyneen lisääntyneen potilaskuolevuuden vuoksi.
Tuore uutinen jatkoseurannasta:
Seurannoissa 1.2 ja 5 vuoden jälkeen niillä potilailla, joilla HbA1c kesti matalana (6% tuntumassa) kärsittiin allalolevan tilaston mukaan vähemmän sydän-infakteista, ohitusleikkauksien tarve laski ja ns instabiilin angiinan haitoista.
Näyttää siltäkin, että mitä pidemmän aikaa HbA1c pysyy aisoissa (<6%) sitä paremmin potilailla menee = vähemmän päätetapahtumien hoitotarvetta.
Heartwire
ACCORD: Intensive Glucose-Lowering Reduces Ischemic Cardiovascular Events
Michael O'Riordan
December 03, 2014
When investigators included an additional 1.2 years of follow-up after patients were switched to standard glycemic control because of the mortality signal, there was a 16% reduction in the risk of MI and a 13% reduction in the composite end point of MI, coronary revascularization, and unstable angina. During the 5-year follow-up, nonfatal MI was reduced 19%, coronary revascularization by 16%, and unstable angina by 19%.
Meillä Suomessa diabetesta on tutkittu paljon. Olemme (itse)tyytyväisiä niihin tuloksiin, joita havaitsimme suomalaisessa diabeteksen ehkäisytutkimuksessa (fDPS) ja vaikuttavuustutkimuksessa (DEHKO). Näitä on markkinoitu maailmallekin suomalaisen huippuosaamisen tuotteina (henkilökohtainen laatuarvio ilmenee ”tasavallan kruununjalokiviksi”-nimeämisessä).
Ei ole kulunut monia vuosia siitä, kun meidän oli pakko hyväksyä valtakunnallinen diabeetikkojen määräarvio puoleksi miljoonaksi (0.5 Mio.). Näistä puolet kulkivat ilman diagnoosia ja ”hoitoa”. Nyt ennuste on nostettu tasalukuun (1 Mio.) vuosikymmenen -kahden perspektiivillä.
Siitäkin huolimatta, että teksti on pitkä, liitän loppuun suomalaisen arvion ACCORD-tutkimuksen ”hyvyydestä”. Näissä puhutaan ”näytön asteesta”. Eräs tällainen on Duodecimin julkaisema näkemys. Olisi tärkeätä, että mahdollisimman moni pääsisi lukemaan näitä tieteellisiä pohdintoja. Yleensä ne vaativat lukuoikeuden ja ovat siten harvojen käytössä.
[
ACCORD-tutkimus
Yhdysvaltalais-kanadalaisen ACCORD-tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, voidaanko tiukalla glukoositasapainolla vähentää sydän- ja verisuonitapahtumia suuren riskin tyypin 2 diabeetikoilla (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group 2008). Tutkimukseen osallistui yli 10 000 henkilöä. Tehostetun hoidon ryhmässä tavoite oli HbA1c-arvo alle 6 % ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 7,0 - 7,9 %. Primaarisena päätemuuttujana oli ei-fataalien aivohalvausten tai sydäninfarktien ja kardiovaskulaarikuolleisuuden yhdistelmä.
Tehostetun hoidon ryhmässä hyperglykemian hoito oli varsin voimaperäistä, ja jo neljässä kuukaudessa GHbA1c-arvo oli pienentynyt 8,1 %:sta 6,7 %:iin. Kaikki käytettävissä olevat hoitokeinot (sulfonyyliureat, metformiini, insuliiniherkisteet, akarboosi, eksenatidi ja insuliinit) olivat hyväksyttyjä. Tulos saavutettiin melkoisella polyfarmasialla. Tavanomaisen hoidon ryhmässä HbA1c-arvo oli vuoden kuluttua 7,5 %.
Kolmen ja puolen vuoden seurannan jälkeen ryhmien välillä ei todettu eroja primaarisessa päätetapahtumassa, sillä 6,9 % tehostetun hoidon ryhmässä ja 7,2 % verrokeista täytti kriteerit (HR 0,90, p = 0,16). Valitettavaa oli, että tehostettu hoito jouduttiin keskeyttämään kolmen ja puolen vuoden kuluttua lisääntyneen kuolleisuuden takia (22 % suurempi verrattuna tavanomaiseen hoitoon). Tehostetun hoidon ryhmässä todettiin myös 35 % enemmän kardiovaskulaarikuolemia. Tämä tarkoittaa yhtä ylimääräistä kuolemaa 95:tä tyypin 2 diabeetikkoa kohti 3,5 vuoden aikana ACCORD-tutkimuksen mukaisessa hoidossa.
Mikko Syvänne
Näytön aste = A
Hyperglykemian tehostettu hoito pyrkimyksenä lähes normaali glykohemoglobiini pitkään tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta.
Yhdysvaltain National Heart, Lung, and Blood Instituten (NHLBI) tukemaan tutkimukseen The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 1 otettiin 10 251 tyypin 2 diabeetikkoa Yhdysvalloista ja Kanadasta. Glykohemoglobiiniarvon (HbA1c ) tuli olla vähintään 7,5 % ja iän 40–79 vuotta (jos oli todettu sydän- tai verisuonisairaus) tai 55–79 vuotta (jos oli anatominen näyttö ateroskleroosista, albuminuria, vasemman kammion hypertrofia tai vähintään kaksi muuta vaaratekijää). Potilasta ei otettu tutkimukseen, jos hänellä oli hypoglykemiataipumus, haluttomuus glukoosin kotiseurantaan tai insuliinin pistämiseen, painoindeksi oli yli 45 kg/m2, kreatiniini yli 133 µmol/l tai muu vakava sairaus.
Tutkittavat satunnaistettiin kahteen glykemian hoitoryhmään: tavoitteena oli intensiivisessä hoidossa normaali HbA1c (alle 6,0 %), tavanomaisessa hoidossa 7,0–7,9 %. Lisäksi 2x2 faktoriaalisessa asetelmassa osa tutkittavista satunnaistettiin tehostettuun tai tavanomaiseen verenpaineen hoitoon ja osa saamaan joko pelkkää simvastatiinia tai tämän ja fenofibraatin yhdistelmää. Verenpaine- ja lipidiosiot jatkuvat edelleen.
Tutkittavat olivat keskimäärin 62-vuotiaita. Naisia oli vajaa 40 %. Diabeteksen kesto oli keskimäärin 10 vuotta. Aikaisemmin sairastettu sydän- tai verisuonitautitapahtuma oli 35 prosentilla. Tupakointia jatkoi vajaa 15 %. Keskimääräinen painoindeksi oli 32 kg/m2. Tutkimuksen alkuvaiheen HbA1c -arvon mediaani oli 8,1 %. Insuliinia käytti 35 %, metformiinia 60 %, sulfonyyliureaa 50 % ja tiatsolinidiinidionia 20 % tutkimuksen alussa. Verenpainelääkitys oli 85 prosentilla ja statiini runsaalla 60 prosentilla.
ACCORD-tutkimuksen 1ensisijainen päätepiste oli sydäninfarkti, aivohalvaus tai sydän-verisuonitautiperäinen kuolema. Kestoksi ennakoitiin 5,6 vuotta. Tutkimusryhmien kokonaiskuolleisuus alkoi erota noin vuoden kuluttua. Tutkimus keskeytettiin glykemian intensiivisen hoidon osalta 3,5 vuoden kuluttua, kun intensiiviryhmässä oli kuollut 5,0 % osanottajista ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 4,0 % (vaarasuhde 1,22, 95 % luottamisväli 1,01–1,46, P = 0,04). Ylikuolleisuutta oli tasaisesti kaikissa tutkituissa alaryhmissä.
Ensisijaisen päätepistetapahtuman saaneita oli vähemmän intensiivisen (6,9 %) kuin tavanomaisen hoidon (7,2 %) ryhmässä, mikä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Intensiivisen hoidon ryhmässä keskimääräinen HbA1c oli 6,4 % ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 7,5 %. Intensiivisen hoidon ryhmässä oli käytössä tavanomaista hoitoa enemmän kaikkia plasmanglukoosia alentavia lääkkeitä, muun muassa metformiinia 95 %:lla, rosiglitatsonia yli 90 %:lla, sulfonyyliureaa tai glinidiä yli 85 %:lla ja insuliinia lähes 70 %:lla. Tässä ryhmässä oli merkittävästi enemmän hypoglykemiaa, painon nousua ja nesteen retentiota kuin tavanomaisessa hoidossa.
Yhteenveto: ACCORD-tutkimuksessa, jossa pyrittiin mahdollisimman normaaliin plasmanglukoosiin pitkään diabetesta sairastaneessa monisairaassa potilasjoukossa, mahdollinen (mutta tilastollisesti epävarmaksi jäänyt) hyöty pienemmän ei-fataalin sydäninfarktin riskin muodossa saatiin vasta yli kolmen vuoden hoidon jälkeen, ja tätä edelsi lisääntynyt kuoleman riski, jota ei voitu selittää minkään yksittäisen kuolinsyyn tai lääkeryhmän perusteella.
• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
Tutkimuksessa The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) 2 tutkittiin faktoriaalisessa asetelmassa verenpaineen hoitoa perindopriilin ja indapamidin yhdistelmällä (tulokset julkaistu vuonna 2007) sekä tehostettua plasmanglukoosia alentavaa hoitoa verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tehostetun hoidon ryhmässä glykemian hoito aloitettiin sulfonyyliurea gliklatsidilla, johon tarpeen mukaan yhdistettiin metformiini, tiatsolinidiinidioni, akarboosi tai insuliini tavoitteena HbA1c korkeintaan 6,5 %. Satunnaistetussa vertailuryhmässä glykemiatavoite oli paikallisten hoito-ohjeiden mukainen. Ensisijaisena päätepisteenä olivat yhdistelmät makro- ja mikrovaskulaarisia tapahtumia yhdessä ja erikseen. Tutkittavia oli yli 11 000. Kolmasosalla oli edeltävästi makrovaskulaarisairauden diagnoosi. Lähtövaiheen HbA1c oli keskimäärin 7,5 %.
Glykemian tehostetun hoidon ryhmässä saavutettiin HbA1c keskimäärin 6,5 %, vertailuryhmässä 7,3 %. Keskimäärin viiden vuoden seuranta-aikana (mediaaniarvo) mikro- tai makrovaskulaarisen tautitapahtuman sai 18,1 % tehostetun hoidon ja 20,0 % tavallisen hoidon ryhmässä (vaarasuhde 0,90, 95 % luottamusväli 0,82–0,98, P = 0,01). Hyöty keskittyi mikrovaskulaaritauteihin ja niissä uuteen tai pahenevaan nefropatiaan (makro- tai mikroalbuminuria), mikä väheni merkitsevästi 21 % (4,1 vs 5,2 %). Makrovaskulaarisissa tapahtumissa oli vain 6 prosentin vähenemä (10,0 vs 10,6 %), mikä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kuolleisuudessa ei ollut merkitsevää eroa (8,9 vs 9,6 %). Tehostetun hoidon ryhmässä oli enemmän vakavia hypoglykemioita (2,7 vs 1,5 %), mikä johti suurempaan sairaalahoidon tarpeeseen.
Yhteenveto: ADVANCE-tutkimuksessa viiden vuoden tehostettu glykemian hoito (keskimäärin HbA1c -arvoon 6,5 %) ei merkitsevästi vähentänyt kuolemia eikä makrovaskulaarisairauksia. Albuminurian kehittymisessä tai pahenemisessa saavutettiin hyötyä lisääntyneen hypoglykemiariskin kustannuksella.
• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
[/i]
Suomessa on sittemmin tyydytty maltilliseen hoitotasoon HbA1c tavoitteissa.
Parempaan on vaikea päästä lääketieteen ohjeilla ” terveellinen ruokavalio”, jonka tulitsijoina ovat Diabetesliitto ry ja virallinen ravitsemusneuvonta.
Toisaalta, Suomessa on jo melkoinen joukko diabeetikkoja, jotka omana ratkaisunaan ovat onnistuneet tautinsa ( ja komplikaatioiden hoidossa) välttämällä sellaisia ravinteita (virallisesti vahvasti suositeltuja), joiden yksiselitteisesti tiedetään häiritsevän sokeritasapainon hallintaa. Näitä ovat kaikki suolistosta verenkiertoon sokerina imeytyvät ravinteet.
Timo Kuusela, LKT, radiologi, eläk.
